top of page
Bid. Perizinan.jpg

BIDANG PENYELENGGARAAN PELAYANAN PERIZINAN

Perizinan: List

1. FORMULIR IZIN 1

Syarat Belum Ditentukan

Formulir izin operasional TK

2. FORMULIR IZIN 2

Formulir Izin Operasional Paud

  1. Surat Permohonan

  2. Foto Copy KTP Pengelola /Ketua

  3. Foto Copy Akta Pendirian Lembaga

  4. Surat Rekomendasi kegiatan dari Ka. Cabang Dinas Pendidikan

Kecamatan setempat.

  1. Surat Rekomendasi kegiatan dari Lurah/Lembang

  2. Profil Lembaga yang memuat data sarana prasarana disertai Foto kondisi kantor dan fasilitas belajar /bermain lainnya   

  3. Proposal kegiatan yang memuat ; Kurikulum program pembelajaran, Jadwal Pembelajaran, data tenaga pengajar

(dilampirkan ijazah Terakhir dan sertfikat lainnya)

  1. Surat Bukti kepemilikan lahan/kantor berupa akta/sertifikat

Atau bukti lainnya

  1. Foto Copy Buku Rekening Lembaga       

  2. Foto Copy NPWP Lembaga

  3. Surat Keputusan Susunan Pengurus

  4. Surat Pernyataan kesiapan mengelola kegiatan

3. FORMULIR IZIN 3

Syarat Belum Ditentukan

Formulir NIB, SIUP

4. FORMULIR IZIN 4

Formulir SIP Bidan

  1. Permohonan

  2. Fotocopi STR/SIB yang masih berlaku dan dilegalisir

  3. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktek

  4. Surat pernyataan memiliki tempat praktek

  5. Pas Foto berwarna terbaru ukuran 4x6 (3 lembar)

  6. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Pejabat yang ditunjuk, dan

  7. Rekomendasi dari Organisasi Profesi

5. FORMULIR IZIN 5

Syarat Belum Ditentukan

Formulir SIP Anastesi

6. FORMULIR IZIN 6

Formulir Penelitian

  1. Foto Copy KTP                

  2. Rekomendasi Penelitian dari Instansi/Lembaga/PT      

  3. Proposal Penelitian.

  4. Foto Copy Akta Notaris bagi badan usaha, Ormas, lembaga usaha yang penelitian

  5. Pernyataan akan menyerahkan 1 (satu) Rangkap hasil penelitian

7. FORMULIR IZIN 7

Formulir Peternakan

  1. Permohonan

  2. Foto Copy KTP     

  3. Foto Copy HO/SITU/SIUP (bagi Usaha Jual Beli dan Budi Daya)

  4.  Foto Copy TDP (bagi usaha yang berbentuk perusahaan)

  5. Copy Copy Akta Pendirian bagi yg berbadan hukum

  6. Foto Copy SPPL (kecuali usaha jual beli)

 Pas Foto Ukuran 3x  (3 lembar)

8. FORMULIR IZIN 8

Formulir Izin Praktik Apoteker (SIPA)

  1. Permohonan

  2. Fotokopi STRA yang dilegalisir oleh KFN;

  3. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek profesi atau surat keterangan dari   pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian atau dari pimpinan fasilitas produksi atau distribusi/penyaluran;

  4. Surat rekomendasi dari organisasi profesi; dan

  5. Pas foto berwarna ukuran 4 X 6 sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 X 4 sebanyak 2 (dua) lembar.

9. FORMULIR IZIN 9

Formulir Izin Klinik UtamaPratama

  1. Surat Permohonan

  2. Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku dan dilegalisir

  3. Surat Keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik

  4. Surat Pernyataan memiliki tempat praktik

  5. Foto Copy Pengalaman Kerja yang disahkan oleh tempat yang bersangkutan bekerja

  6. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 ( tiga ) lembar dan 3 x 4 cm sebanyak     3 ( tiga ) lembar.

  7. Rekomendasi dari organisasi profesi (Perawat, Bidan, Dokter)

  8. Izin Gangguan (HO)/SITU dari pemerintah setempat

  9. Daftar Tenaga Kesehatan dan Administrasi

  10. Salinan foto copy Ijazah Dokter, SIP Dokter sebagai penanggung jawab

  11. Salinan foto copy Ijazah Paramedis ( Perawat / Bidan ) dan STR

  12. Surat Pernyataan kesediaan Dokter sebagai penanggung jawab (bermaterai Rp.6000,-)

  13. Dokumen Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL)

  14. Profil Klinik/Gambar Denah Bangunan beserta Ukurannya

  15. Persyaratan Bangunan :

    1. Hak Guna Pakai Bangunan

    2. Papan Nama

    3. Denah Lokasi

    4. Denah Tata Ruang

    5. Denah Instalasi Air Bersih

    6. Denah Instalasi Listrik

       ( Ditinjau sebelum surat izin praktik dikeluarkan )

  1. Surat Pernyataan dari Pemilik/Pimpinan Sarana tentang bersedia mentaati Perundang-undangan yang berlaku(bermaterai Rp.6000,-)

10. FORMULIR IZIN 10

Formulir Keterangan Kabupaten

Syarat Belum Ditentukan

11. FORMULIR IZIN 11

Formulir Izin Apotek

Syarat Belum Ditentukan

12. FORMULIR IZIN 12

Formulir Izin Laboratorium

Syarat Belum Ditentukan

13. FORMULIR IZIN 13

Formulir Izin Optik

a. Fotokopy KTP

b. Fotokopi NPWP/SIUP/TDP perusahaan atau

pemohon;

c. Pernyataan kesediaan refraksionis optisien atau optometris untuk menjadi penanggung jawab pada optikal yang akan didirikan;

d. Fotokopi STR Refraksionis Optisien atau Optometris;

e. Fotokopi SIP atau surat keterangan SIP dalam proses penerbitan izin dari instansi yang berwenang menerbitkan SIP;

f. Daftar sarana dan peralatan yang akan digunakan;

g. Fotokopi perjanjian kerja sama dengan laboratorium dispensing bagi optikal yang tidak memiliki laboratorium;

h. Rekomendasi dari asosiasi optikal setempat;

i. Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan kabupaten


Persyaratan Perubahan Izin :

  1. Izin optikal yang lama;

  2. Surat keterangan pindah alamat, perubahan

  3. Kepemilikan, perubahan refraksionis optisien atau  optometris penanggung jawab, dan/atau Perubahan Nama Optikal;

  4. Rekomendasi dari asosiasi optikal setempat; dan

  5. Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan kabupaten/kota setempat atau pejabat yang  ditunjuk.

14.  FORMULIR IZIN 14

Formulir Perubahan Data Perusahaan

Syarat Belum Ditentukan

15. FORMULIR IZIN 15

Formulir Sip Bidang Mandiri

Syarat Belum Ditentukan

16. FORMULIR IZIN 16

Formulir Surat Izin Tenaga Teknis Kefarmasian

Syarat Belum Ditentukan

17. FORMULIR IZIN 17

Formulir Izin Reklame

  1. Permohonan

  2. Foto Copy KTP

  3. Contoh Reklame

  4. Data reklame yang memuat, Jenis Reklame, Ukuran, Lama Pemasangan. 

  5. Data peralatan yang digunakan

  6. Bukti Pembayaran Pajak Reklame

  7. Denah Lokasi Pemasangan Reklame

  8. Rekomendasi dari DPU Bina Marga yang akan dipasang di Jalan Protokol/Jalan Raya;

  9. Rekomendasi Dari Tata Ruang tentang lokasi yang akan dipasang Reklame

  10. Rekomendasi dari Kepala kantor/pemilik rumah, apabila dipasang di halaman kantor pemerintah/rumah perorangan.

18. FORMULIR IZIN 18

Formulir IMB

Permohonan Baru

  1. Permohonan

  2. Syarat Administrasi ;

  1.  Permohonan

  2. Surat Pernyataan Kebenaran dan Kepatuhan Kegiatan

  3. Surat Persetujuan Tetangga diketahui Lurah/Lembang

  4. Surat Keterangan Bukti Kepemilikan Hak Atas Tanah diketahui Lurah/Lembang,Sertifikat/Akta Jula Beli/Surat Keleluasaan Tanah *

  1. Syarat Teknis

  • Gambar Rencana Bangunan : Denah Situasi, Denah Ruang, Tampak Banguan dan Potongan Bangunan.


Bangunan  Baru

  1. Gambar Sket/Denah Bangunan sesuai Kondisi Terakhik;

  2. Foto Copy Surat Bukti Kepemilikan tanah;

  3. Foto Copy  KTP yang masih berlaku.


Mengubah Bangunan

  1. Surat permohonan;

  2. Surat persetujuan tetangga yang diketahui oleh Lurah Setempat;

  3. Foto Copy Surat Bukti Kepemilikan tanah;

  4. Foto Copy  KTP yang masih berlaku;

  5. Gambar Rencana Bangunan;

  6. Rencana Anggaran Biaya (RAB);

  7. Izin Prinsip / Rekomendasai (untuk Bangunan Tertentu);

  8. Memperlihatkan IMB Lama yang Asli serta Foto Copy Dokumen Lainnya;


Balik Nama

  1. Surat permohonan;

  2. Memperlihatkan IMB Asli;

  3. Surat Bukti Pengalihan Hak;

  4. Foto Copy  KTP yang masih berlaku;


Duplikat

  1. Surat permohonan;

  2. Surat Keterangan Kehilangan IMB Asli dari Kepolisian;

  3. Foto Copy  KTP yang masih berlaku

  4. Memperlihatkan Foto Copy Dokumen Lain Pendukung IMB

19. FORMULIR IZIN 19

Formulir Izin Usaha Industri

A. Permohonan Perorangan

  • Surat Permohonan disertai data perorangan

  • Foto Copy HO/SITU

  • Foto Copy KTP 1 Lembar

Foto 3 x 4 2 Lbr (Warna)
B. Permohonan CV/PT/Koperasi :

  • Surat Permohonan disertai data Perusahaan

  • Foto Copy Akta Pendirian

  • Pengesahan Akta dari Kehakiman bagi PT.

  • Foto Copy HO/SITU//TDP

  • Foto Copy KTP 1 Lembar

Foto 3 x 4 2 Lbr (Warna)
C. IUI yang melalui persetujuan prinsip melampirkan :

  • Memiliki IMB

  • Memiliki Izin Lokasi

  • Izin Gangguan

  • Memiliki Dokumen Lingkungan Amdal atau UKP/UPL.

  • Telah selesai membangun pabrik dan Sarana Produksi
    D. Permohonan Perpanjangan

  1. Surat Permohonan

  2. Foto Copy KTP yang masih berlaku

IUI  Asli
E. Permohonan Perubahan Sifat/Bentuk ( Nama, Alamat, Merek Usaha, Jenis Usaha, Luas Tempat Usaha).

  1. Surat permohonan

  2. FC surat kepemilikan tanah/Keterangan Tanah

  3. Surat Keterangan Perubahan Bentuk/Status dari Lembang/Lurah. Khusus bagi PT melampirkan Persetujuan dan bukti penerimaan perubahan dari Kementrian Hukum dan HAM.

  4. FC KTP yang masih berlaku

Surat persejutuan tetangga yang diketahui oleh Pemerintah Setempat
F. Permohonan Penggantian SIUP bagi yang Hilang dan Rusak .

  1. Surat Permohonan Penggantian

  2. Foto Copy KTP yang masih berlaku

  3. Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian Setempat (bagi izin yang hilang).

  4. IUI P asli (untuk Penggantian Kerusakan)

  5. Foto Copy IUI lama Jika masih ada bagi yang hilang

  6. Foto Pemilik 3 x 4 2 Lembar (Warna)

20. FORMULIR IZIN 20

Formulir Izin Mendirikan Rumah Sakit

  1. Izin Mendirikan Rumah Sakit

  2. Data Sarana, Prasarana, Peralatan, Sumber Daya Manusia, Administrasi dan Manajemen.

  3. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan Dinas Kesehatan Provinsi;

  4. Profil Rumah Sakit; dan

  5. Isian Instrument Self Assessment penetapan kelas.

21. FORMULIR IZIN 21

Formulir Izin Operasional Kursus

  1. Surat Permohonan

  2. Foto Copy KTP Pengelola /Ketua

  3. Foto Copy Akta Pendirian Lembaga

  4. Surat Rekomendasi Kegiatan dari Ka. Cabang Dinas Pendidikan

Kecamatan setempat.

  1. Profil Lembaga yang memuat data sarana prasarana disertai Foto kondisi kantor dan data lainnya yang dianggap penting

  2. Proposal kegiatan yang memuat ; Kurikulum program pembelajaran, Jadwal Pembelajaran, data tenaga pengajar

(dilampirkan ijazah Terakhir dan sertfikat lainnya)

  1. Surat Bukti kepemilikan lahan/kantor berupa akta/sertifikat

Atau bukti lainnya

  1. Foto Copy Buku Rekening Lembaga                   

  2. Foto Copy NPWP Lembaga        

  3. Surat Keputusan Susunan Pengurus                                          

  4. Surat Pernyataan kesiapan mengelola kegiatan

22. FORMULIR IZIN 22

Formulir izin Operasional PKBM

Syarat Belum Ditentukan

23. FORMULIR IZIN 23

Formulir izin Usaha Jasa Konstruksi

Permohonan Baru :

  1. Foto Copy Akte Pendirian Perusahaan (Asli diperlihatkan)

  2. Foto Copy KTP Direksi/Direktur Utama dan Pegawai Perusahaan.

  3. Foto Copy Kartu NPWP dan PKP (Asli diperlihatkan)

  4. Foto Copy Ijazah dan Pengalaman Direksi (Asli diperlihatkan)

  5. Foto Copy Ijazah Tenaga Teknik (Asli deperlihatkan)

  6. Foto Copy Sertifikat Badan Usaha (SBU) yang telah dikeluarkan oleh LPJK (Asli diperlihatkan)

  7. Foto Copy KTA dari Assosiasi yang dimasuki (Asli diperlihatkan)

  8. Foto Copy Sertifikat Keterampilan Keahlian (SKA) / Sertifikat Keterampilan Tenaga Teknik  (SKT), (Asli diperlihatkan)

  9. Foto Copy SITU (Asli diperlihatkan)

  10. Foto Copy SIUP (Asli diperlihatkan)

  11. Data Personalia

  12. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen bermaterai Rp. 6.000,-

  13. Fas Photo ukuran 3x4 Warna sebanyak 3 (Tiga) Lembar.

Pemohonan Perpanjangan :

  1. Mengisi Formulir Permohonan

  2. Foto Copy Akte Pendirian Perusahaan (Asli diperlihatkan)

  3. Foto Copy KTP Direksi/Direktur Utama dan Pegawai Perusahaan.

  4. Foto Copy Sertifikat Badan Usaha (SBU) yang telah dikeluarkan oleh LPJK (Asli diperlihatkan)

  5. Foto Copy Sertifikat Keterampilan Keahlian (SKA) / Sertifikat Keterampilan Tenaga Teknik  (SKT), (Asli diperlihatkan)

  6. Fas Photo ukuran 3x4 Warna sebanyak 3 (Tiga) Lembar.


Permohonan Perubahan Data :

  1. Mengisi Formulir Permohonan

  2. Akta Perubahan Nama Direksi/Pengurus untuk perubahan data, nama dan direksi/pengurus

  3. Surat Keterangan Domisili BUJK untuk perubahan alamat BUJK.

  4. Akta Perubahan untuk perubahan nama BUJK; dan atau.

  5. Sertifikat Badan Usaha (SBU) yang telah dikeluarkan oleh LPJK (Asli diperlihatkan)


Permohonan Penutupan Usaha :

  1. Mengisi Formulir Permohonan

  2. Menyerakan IUJK yang asli ; dan

  3. Menyerahkan Surat Pajak Nihil

24. FORMULIR IZIN 24

Formulir Izin Rekomendasi Kegiatan

Syarat Belum Ditentukan

25. FORMULIR IZIN 25

Formulir Surat Izin Rumah Sewa

Syarat Belum Ditentukan

26. FORMULIR IZIN 26

Formulir Sip Perawat

Syarat Belum Ditentukan

27. FORMULIR IZIN 27

Formulir Kartu Pengawasan

Syarat Belum Ditentukan

28. FORMULIR IZIN 28

Formulir Surat Izin Praktik Dosen

Syarat Belum Ditentukan

29. FORMULIR IZIN 29

Formulir Izin Lokasi

Syarat Belum Ditentukan

30. FORMULIR IZIN 30

Formulir Tanda Daftar Gudang

1. Surat Permohonan
2.  Foto Copy HO/ SITU, 1 lembar.
3.  Foto Copy SIUP, 1 lembar.
4.  Foto Copy KTP, 1 lembar.
5.  Foto Copy TDP, 1 lembar.
6.  Foto Copy NPWP, 1 lembar (Bagi yang berbadan Hukum).
7.  Foto Copy Akta Pendirian Perusahaan yang sudah disahkan.
8.  Foto Copy Bukti Sewa khusus bagi gudang yang berstatus sewa
9.  Foto Copy Bukti Izin Pendirian Gudang
10. Dan surat pernyataan yang bermaterai cukup bersedia mengikuti ketentuan dan perundang-   undangan yang berlaku tetang TDG.

31. FORMULIR IZIN 31

Formulir Izin Laboratorium ATLM

Syarat Belum Ditentukan

32. FORMULIR IZIN 32

Permohonan Izin Mendirikan Rumah Sakit

  1. Izin Mendirikan Rumah Sakit

  2. Data Sarana, Prasarana, Peralatan, Sumber Daya Manusia, Administrasi dan Manajemen.

  3. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan Dinas Kesehatan Provinsi;

  4. Profil Rumah Sakit; dan

  5. Isian Instrument Self Assessment penetapan kelas.

33. FORMULIR IZIN 33

Surat Pernyataan Kesediaan Menyesuaikan Imb Rumah Tinggal Menjadi Imb Tempat Usaha

A. Permohonan Baru

  1. Foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 3 Lbr.

  2. Surat Tanda Lunas PBB

  3. Rekomendasi dari Lurah/Lembang yang diketahui camat

  4. Tanda daftar NPWPD dari Dinas Pendapatan Daerah.

  5. Foto Copy KTP 1 Lembar

  6. Gambar situasi tempat usaha termasuk ukuran luas diketahui lurah dan lembang.

  7. Surat persetujuan bersedia menuruti segala peraturan/ketentuan bersedia dicabut izin yang   diketahui oleh lurah/lembang dan camat.

  8. Persetujuan tetangga yang diketahui oleh lurah/lembang dan camat.

  9. Akta pendirian usaha / badan hukum usaha yang telah dilegalisir.

  10. Rekomendasi Dinas Terkait bagi usaha yang tidak memiliki izin teknis.

  11. Fotocopy Tanda Bukti Keikutsertaan BPJS Ketenaga Kerjaan (bagi pemilik usaha mikro dan kecil)


Bagi Usaha yang Berbadan Hukum menyertakan :

1. Akte Pendirian Usaha bagi usaha berbadan hukum yang telah dilegalisir.

2. Akta Hibah atau Surat Kuasa bagi yang merubah data kepemilikan Usaha serta yang akan merubah jenis usahanya agar mencantumkan Akta Perubahan dari Notaris


B. Permohonan Perpanjangan

  1. Surat Permohonan

  2. Foto Copy KTP yang masih berlaku

  3. Izin  Asli




C. Permohonan Perubahan Sifat( Nama, Alamat, Merek Usaha, Jenis Usaha, Luas Tempat Usaha).

  1. Surat permohonan

  2. FC surat kepemilikan tanah/Keterangan Tanah

  3. Surat Keterangan Perubahan Sifat/Status dari Lembang/Lurah.

  4. FC KTP yang masih berlaku

  5. Surat persejutuan tetangga yang diketahui oleh Pemerintah Setempat

34. FORMULIR IZIN 34

Permohonan Surat Izin Usaha Perdagangan

A. Permohonan Perorangan

  • Surat Permohonan disertai data perorangan yang ditandatangani pemilik usaha.

  • Foto Copy HO/SITU

  • Foto Copy KTP

  • Foto 3 x 4 2 Lbr (Warna)

  • Surat Pernyataan Lokasi Usaha yang diketahui pemerintah setempat

B. Permohonan CV/PT/Koperasi :

  • Surat Permohonan disertai data Perusahaan ditandatangani pemilik usaha.

  • Akta Pendirian

  • Pengesahan Akta dari Kehakiman bagi PT.

  • Foto Copy HO/SITU

  • Foto Copy KTP

  • Foto 3 x 4 2 Lbr (Warna)

  • Surat Pernyataan Lokasi Usaha yang diketahui pemerintah setempat

C. Rekomendasi KADIN untuk SIUP Miras

D. Permohonan Perubahan Sifat( Nama, Alamat, Merek Usaha, Jenis Usaha, Luas Tempat Usaha).

  1. Surat permohonan

  2. Surat Keterangan Perubahan Sifat/Status dari Lembang/Lurah.

  3. FC KTP yang masih berlaku

  4. Melampirkan surat kuasa apabila pengurusan perpanjangan dikuasakan bermaterai.

  5. Surat Pernyataan Lokasi Usaha yang diketahui pemerintah setempat

  6. Surat persejutuan tetangga yang diketahui oleh Pemerintah Setempat.

E. Permohonan Penggantian SIUP bagi yang Hilang dan Rusak .

  1. Surat Permohonan Penggantian

  2. Foto Copy KTP yang masih berlaku

  3. Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian Setempat (bagi izin yang hilang).

  4. SIUP asli (untuk Penggantian Kerusakan)

  5. Foto Copy SIUP lama Jika masih ada bagi yang hilang

  6. Foto Pemilik 3 x 4 2 Lembar (Warna)

35. FORMULIR IZIN 35

Surat Keterangan Terdaftar

Syarat Belum Ditentukan

36. FORMULIR IZIN 36

Formulir Minuman Beralkohol

A. Permohonan Baru

1.     Surat Permohonan

2.     Foto (berwarna) ukuran 3x4 cm sebanyak 7 (tujuh) lembar.

2.    Surat Tanda Lunas PBB.

3.    Rekomendasi dari Lurah/Kepala Lembang yang diketahui oleh Camat.

4.    NPWP dan NPWPD Dinas Pendapatan dan Aset Daerah.

5.    Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP).

6.    Gambar Situasi Tempat Usaha termasuk ukuran luas diketahui Lurah/Kepala Lembang.

7.    Surat Pernyataan bersedia mentaati segala Peraturan/Ketentuan bersedia dicabut Izin yang diketahui oleh Lurah/Kepala Lembang dan Camat.

8.    Persetujuan Warga sekitar diketahui  Lurah/Kepala Lembang dan Camat.

9.    Rekomendasi Dinas Terkait .

10.  Foto Copy Izin Mendirikan Bangunan

11.  Foto Copy Surat Persetujuan prinsip mendirikan usaha di bidang kepariwisataan.

12.  Fotocopy Tanda Bukti Keikutsertaan BPJS Ketenaga Kerjaan (bagi Pemilik UMKM)

13. Rekomendasi KADIN.

14. Bukti Pembayaran Pajak Pendapatan


B. Bagi yang Berbadan Hukum :

1. Akte Pendirian Usaha bagi usaha berbadan hukum yang telah dilegalisir.

2. Akta Hibah atau Surat Kuasa bagi yang merubah data kepemilikan Usaha.

  Bagi perusahaan yang akan merubah jenis usahanya agar mencantumkan Akta Perubahan dari Notaris


C. Permohonan Perpanjangan

  1. Surat Permohonan

  2. Foto Copy KTP yang masih berlaku

  3. Izin  Asli


D. Permohonan Penggantian Izin Miras bagi yang Hilang dan Rusak .

  1. Surat Permohonan Penggantian

  2. Foto Copy KTP yang masih berlaku

  3. Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian Setempat (bagi izin yang hilang.

  4. SIUP asli (untuk Penggantian Kerusakan)

  5. Foto Copy Izin Miras lama Jika masih ada bagi yang hilang

  6. Foto Pemilik 3 x 4 2 Lembar (Warna)

37. FORMULIR IZIN 37

Formulir Imb New

​

Permohonan Baru

  1. Permohonan

  2. Syarat Administrasi ;

  1.  Permohonan

  2. Surat Pernyataan Kebenaran dan Kepatuhan Kegiatan

  3. Surat Persetujuan Tetangga diketahui Lurah/Lembang

  4. Surat Keterangan Bukti Kepemilikan Hak Atas Tanah diketahui Lurah/Lembang,Sertifikat/Akta Jula Beli/Surat Keleluasaan Tanah *

  1. Syarat Teknis

  • Gambar Rencana Bangunan : Denah Situasi, Denah Ruang, Tampak Banguan dan Potongan Bangunan.


Bangunan  Baru

  1. Gambar Sket/Denah Bangunan sesuai Kondisi Terakhik;

  2. Foto Copy Surat Bukti Kepemilikan tanah;

  3. Foto Copy  KTP yang masih berlaku.


Mengubah Bangunan

  1. Surat permohonan;

  2. Surat persetujuan tetangga yang diketahui oleh Lurah Setempat;

  3. Foto Copy Surat Bukti Kepemilikan tanah;

  4. Foto Copy  KTP yang masih berlaku;

  5. Gambar Rencana Bangunan;

  6. Rencana Anggaran Biaya (RAB);

  7. Izin Prinsip / Rekomendasai (untuk Bangunan Tertentu);

  8. Memperlihatkan IMB Lama yang Asli serta Foto Copy Dokumen Lainnya;


Balik Nama

  1. Surat permohonan;

  2. Memperlihatkan IMB Asli;

  3. Surat Bukti Pengalihan Hak;

  4. Foto Copy  KTP yang masih berlaku;


Duplikat

  1. Surat permohonan;

  2. Surat Keterangan Kehilangan IMB Asli dari Kepolisian;

  3. Foto Copy  KTP yang masih berlaku

  4. Memperlihatkan Foto Copy Dokumen Lain Pendukung IMB

38. FORMULIR IZIN 38

Formulir Permohonan Izin Pedagang Obat

  1. Permohonan

  2. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon;

  3. Surat Perjanjian Kontrak Kerja Sama antara Pemilik Sarana dengan Asisten Apoteker;

  4. Foto Copy SIKTTK dari Dinas Kesehatan Kabupaten Toraja Utara;

  5. Foto Copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB);

  6. Surat Perjanjian Kontrak Bangunan minimal 5 Tahun *); 

  7. Surat Ijin Usaha Pedagang (SIUP);

  8. Surat Ijin Tempat Usaha (SITU);

  9. Tanda Daftar Perusahaan (TDP);

  10. Pas Foto terbaru berwarna dari Pemohon ukuran (4 x 6)  sebanyak 3 (Tiga) lembar; dan

  11. Gambar Lokasi dan Denah Bangunan Toko Obat.

39. FORMULIR IZIN 39

Formulir Spp-Iprt

Syarat Belum Ditentukan

40. FORMULIR IZIN 40

Formulir Umot Obat Tradisional

  1. Permohonan

  2. Foto Copy KTP

  3. Biodata Pengobatan Tradisional

  4. Surat Keterangan dari Pemerintah tempat melakukan pekerjaan

  5. Rekomendasi dari Asosiasi/ Organisasi profesi di Bidang pengobatan Tradisional

  6. Foto Copy sertifikat/Ijazah pengobatan Tradisional

  7. Pas Foto 4x6 berwarna (3 Lembar)

  8. Rekomendasi dari kejaksaan bagi pengobatan tradisional klarifikasi supranatural atau kantor Departemen Agama bagi pengobat tradisional klarifikasi pendekatan agama

  9. Peta Lokasi dan Denah Ruangan

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn

©2021 by DPMPTSP Toraja Utara.

bottom of page